2012年我市慢性病防制工作，以基本公共卫生服务项目为平台，以慢性非传染性疾病综合防控示范区创建为抓手，以实施全民健康生活方式为推动，全面落实慢性病患者管理质量年活动，工作成绩显著，在江苏省慢性非传染性疾病防制工作评比中荣获三等奖。
    1、全面完成了居民、老年人和慢性病建档、管理工程
    进一步明确工作指标，拓宽居民、老年人、慢病患者发现、建档、管理模式，指导基层医疗卫生服务机构开展重点人群的健康管理、筛查工作。居民健康档案和慢性病患者随访工作实现了“三个转变”，即由形式向内容、由数量向质量、由粗向细的转变。2012年全市累计为2737646户建立了健康档案，新增209424户，建档率80%以上；累计为60岁以上老人建档1462832份，新增179758份，建档率80%以上。全市共完成35岁以上首诊测血压2308614人次,测血压100%，新发现高血压患者285953人，登记报告高血压患者1016426例（占估算患者数的51.0%），建档984714例（新增281022例），管理950543例（新增297325例），高血压患者建档率96.9%、管理率为96.5%。60%以上社区卫生服务机构开展了糖尿病高危人群检测工作，完成人群血糖检测10.5万人次，新发现糖尿病患者74791人，目前共登记报告糖尿病患者285203例（占估算患者数的71.3%），建档272373例（新增70297例），管理260543例（新增69277例），糖尿病患者建档、管理率分别为95.5%、91.4%，完成了工作目标。
    2、创新患者管理模式，提高患者血压、血糖控制指标
    实施全科医生团队管理与患者管理相结合的模式，组建患者管理自我小组，积极引导患者参与病情的自我管理。要求健康管理团队对每名患者实施6个“一”的管理措施。即为每名慢性病患者配备一名干预医生，做一次免费专项体检，给一套健康支持工具，制定一份合理膳食指南，教会一项适量运动方式，进行一次健康教育。2012年全市组建患者自我管理小组56个，患者活动俱乐部11家，患者管理学校5家。组织徐州市矿务局总医院的专家深入基层社区开展慢性病患者脆弱性的专题教育15场次。高血压患者规范管理率达96.5%，血压控制率达56%。糖尿病患者规范管理率达91.4%，血糖控制率达42%，全面达到了国家慢性病综合防控示范区的要求。
    3、医防结合进一步加强，基层医疗机构医务人员水平得到提升
    积极拓展基层全科医生培训渠道，联合中华医学会糖尿病分会、徐州市矿务局总医院、徐州市中心医院，通过集中培训和“送师上门”方式，开展全市基层医生慢病防治、干预、管理等知识培训，全市累计培训3500余人，提高了基层医务人员慢病防治水平。今年我市3名基层医生在省疾控中心举办的慢病知识竞赛中获得了奖项。
    4、全民健康生活方式得到全面普及
    围绕提高居民健康素养和保健意识，深入开展“四进、三贴、二围绕”健康促进活动。四进即：健康讲座进城乡，健康保姆进万家，健康活动进社区，健康驿站进街道。三贴即：贴近基层、贴近大众、贴近实用；二围绕即：围绕健康、围绕慢性病。同时在实际宣传工作中做到了专业知识大众化、科普知识实用化。使广大居民听得懂，能会做。健康知识普及面达到750余万人，居民慢性病知晓率达到60%以上。
    5、慢性病综合防控示范区建设得到落实
    全市继续按照慢性病综合防控示范区建设标准和工作要求，严格实行创建目标责任制，限期各地实现慢性病综合防控示范区创建目标，推进慢性病管理事业的深入、持久和规范化发展，2012年6月贾汪区继鼓楼之后顺利通过了省级慢病综合防控示范区验收。
    6、死亡和肿瘤监测质量全面提升 
    为抓好死因和肿瘤监测工作，确定了死因和肿瘤报告“五个明确”的工作措施。即：明确报告对象、病种和基本项目、明确报告责任单位和责任人、明确各级医疗卫生机构职责、明确信息收集渠道、明确登记报告工作流程。按户籍地址统计，至2012年12月31日，累计报告死亡人数61090例,约占全市户籍人口的6.25‰，死因审核及时率在98%以上，不明原因死亡率在5%以下；报告肿瘤新发病人数14200例，占全市户籍人口的1.5‰。全面完成省里各项指标要求。
    7、因地制宜，分类指导，不断完善慢性病管理各项措施
    对各地慢病管理工作每季度进行1轮督导，及时通报工作进展情况，仔细分析查找薄弱环节和重点问题。对邳州、沛县实施的高血压社区规范化管理项目和鼓楼区、贾汪等地实施的2型糖尿病规范化管理项目经验进行总结，完善慢性病管理各项措施，并作为慢性病干预适宜技术在基层进行推广，提高了规范管理率。为了解我市慢性病患者生活质量，评估慢病干预效果，先后在贾汪、邳州、丰县开展慢病患者生活质量调查，累计调查1423人；同时完成了市区各级医疗机构控烟工作督导及医务人员吸烟情况的监测。
    今年我市的慢性病防治工作取得了一定的成绩，但同时存在着诸多问题，如慢病患者管理质量有待提升；社区慢病监测工作不能系统开展；死因、肿瘤报告率较低，存在漏报，报告质量有待加强。今后我们将继续求真务实、真抓实干、开拓创新，努力提升我市慢性病防制工作的水平。