为切实提高本区慢性病管理工作水平，争取再上一个新台阶，鼓楼区疾控中心通过加强各社区卫生服务中心日常督导检查、技术指导，每月制定下发疾病预防控制工作通报，并对各社区卫生服务中心重点抓住包括：居民建档率，60岁老人建档率，一年内65岁老人体检率，高血压、糖尿病登记率，死亡登记率，系统中居民建档、老人体检、高血压、糖尿病、精神病信息完整率等主要指标，进一步规范了包括65岁以上老人体检，高血压、糖尿病管理与随访，慢性病危险因素及高血压、糖尿病治管调查以及开展糖尿病高危人群血糖检测等现场原始资料，并每月对各项工作指标完成情况进行排名，大大促进了各社区卫生服务中心工作劲头。
    目前辖区共七个社区卫生服务中心慢性病管理工作均有较大幅度的提高，环城社区卫生服务中心积极推出新举措，将全科服务团队办公地点向社区纵深，在工地、敬老院设立“陶医生办公室”服务哨点，开展对特殊人群健康服务管理。琵琶社区卫生服务中心在化验室建立了专门血糖检测登记本，详细记录病人地址、电话，对血糖异常者进行追踪，及时发现新发糖尿病病人并建档，从而杜绝门诊漏登漏建。铜沛、琵琶社区卫生服务中心卫生服务团队定期开展高血压、糖尿病病人随访，确保每一位建档高血压、糖尿病得到规范的随访管理。牌楼社区卫生服务中心加强“居民健康档案和慢性病管理系统”各项档案完整，空项均在3项以下，档案合格率居全区首位。刚起步的鼓楼、九里两家社区卫生服务中心迎头赶上，已印制充足的居民建档信息表、慢性病病人随访表，卫生服务团队也已全面开展入户建档工作。