结核病控制新进展
世界卫生组织的全球结核病规划（GTB）指出：国家结核病规划（NTPS），在结核病控制中，实施有效管理提供实用的指导。结核病控制最符合费用……效益原则的公共卫生措施是“确定和治愈传染性病人，即涂片阳性肺结核病人”。然而NTPS的确定和治愈创造的条件，是面对所有结核病人。结核病的治疗是任何NTP的基石，现代结核病治疗策略基于标准化疗方案，在正确的病例管理条件下应用。WHO推荐的结核病控制策略通称为DOTS（直接面视下的短程化疗）。整个政策组件是确保治疗策略成功所必需的。强调将病人置于结核病控制活动的中心。DOTS策略为结核病人的治愈提供了所有必需的要求。
1. 1. 序言：
A：全球结核病的流行病学：
全球人口中大约三分之一的人口约20亿已感染结核分支杆菌。1993年WHO宣布“结核病紧急状态”，1995全球范围内，约900万结核病新病例及300万病人死亡，1600万人为HIV感染者，500－600万为结核杆菌及HIV双重感染者，河南省每年约9万新发病例及1.2万人死亡。结核杆菌所致死的人数要比任何其他单一传染病致死的人数多得多。结核病死亡中包括了发展中国家所有可免于死亡的25％。95％的结核病例及98％的结核病死亡发生在发展中国家。发展中国家75％的结核病人是处于经济上出成果的年龄组（15－50岁）。
B：全球结核病负担的原因：
贫困及不同人群中贫富差别的加大，例如发展中国家、发达国家都市内的人群；
忽视病例发现、诊断及治疗管理不足；
人口统计的变化（世界人口的增长以及年龄结构的变化；结核病人绝对数及老龄化）
HIV的影响（内源性复燃，耐药病例的增加，外源性再感染）。
C：目前全球结核病控制努力的失败，尽管1882年发现了结核菌，1944年起发现了抗结核药
物，但是迄今全球控制结核病的努力归于失败。失败的主要原因有以下几点：
政府承诺及资金投入不足；
服务组织不完善；
病例管理不充分（不能治愈已诊断的病人）；
过分信赖卡介苗。
D：尽管存在上述问题，然而控制全球结核病是有可能的，全球结核病有可能通过DOTS策略来
控制， DOTS代表着有效利用确定和治愈病人方法的有机框架，并被普遍认为是所有卫生
干预中费用最低、效益最好的策略，有效的结核病治疗应当成为已有的初级卫生保健中内
容之一，基本临床服务组件的一部分，政府有责任通过DOTS策略，确保提供有效的结核
病控制。
E：不能实施有效NTPS的后果结核病人的负担将持续增长；
全球每年因结核病死亡的人数，将在目前估计的300万基础上继续增长，；
多重耐药性结核病将在世界范围内广泛增加；
现在能够处理的流行将变得难以处理；
将缺少可靠的包括病例发现及治愈率在内的结核病方面的信息。
在治疗中推行直接监视下的标准短程化疗（DOTS）/强化期实施直接观察下的标准短程化
疗（SCC）
*结核病控制的目标。
*治愈已发现的85％的痰涂片阳性新病人。
痰涂片阳性肺结核病人的治愈率至少达到85％的NTPS，对结核病有如下影响：
结核病患病及传染率二者迅速降低；结核病发病逐渐下降，较少的获得性耐药（使今后的结核病的治疗更容易负担得起）。
*低治愈率的NTPS对结核病有如下影响：
有更多的痰涂片阳性病人治疗失败，获得性耐药增多。
*发现70％的现患痰涂片阳性结核病人。
2. 2. 有效结核病控制的策略及框架：
鉴于结核病在世界许多国家失控，WHO1993年郑重宣布全球结核病紧急状态，并推荐“DOTS”为结核病控制策略。这一策略的组织原则如下：
以现有的与初级卫生保健（PHC）结合的卫生机构为基础，有利于使用分散式诊断及治疗网络；
良好的项目管理是建立在卫生保健工作者的责任和监督的基础上；
用于新病人及复发病人的病例发现，以及治疗转归的全队；
*结核病控制的总目的：
降低死亡率、发病率及疾病的传播；
预防耐药性的发生；
*结核病控制的策略：
对所有确诊的涂阳结核病人（传染源），至少在治疗的强化期实施直接观察下的标准短程化疗。
*结核病控制的目标:
治愈85％以上的已发现痰涂片阳性的新病人，NTPS对结核病有如下影响：
结核病患病及传染率二者迅速降低；结核病发病逐渐下降，较少的获得性耐药（使今后的结核病的治疗更容易负担得起）。
低治愈率的NTPS对结核病有如下影响：
有更多的痰涂片阳性病人治疗失败，获得性耐药增多。
发现70％的现患的痰涂片阳性结核病人。
国家结核病规划只有在整个国家中达到高治愈率时，才能扩大病例发现，这是很重要。有效的NTP有着高治愈率，低水平的获得性耐药，以及最终的高病例发现率。
*结核病控制政策组件：DOTS策略的成功取决于五项要素（组件）的实施：
政府对国家结核病规划的承诺；
病例的检出，通过因症就诊，对可疑结核病人进行痰涂片镜检的病人发现；
对所有涂片阳性结核病人在正确的病人管理方式下，使用标准化短程化学疗法；
有规律、不间断地供应所有必需的抗结核药物；
有对规划督导及评估系统。
三、DOTS战略的形式与发展
《直接监视下的标准短程化疗DOTS》
DOTS战略是WHO结核病对策的战略核心，是当今降低和防止结核菌感染、结核病死亡、多发耐药性结核病的最有效、最可能实施的战略，是根据各国经验提出的一整套结核病对策的战略。它包含五项要素：
1. 1. 以痰涂片阳性患者为最重点
2. 2. 患者服药的确认
3. 3. 治疗效果的确认和登记
4. 4. 强力的化学疗法和必要的化疗期
5. 5. 政府对DOTS的支持和承诺
DOTS战略的形成：
1960第8次WHO专家委员会报告，WHO结核病防治对策出现很大转变，结核病诊断由以X线诊断转向以痰菌检查为中心，由集团检查为主的主动筛查患者，向有症状求诊的被动筛查发现患者转换，有住院向不住院治疗方向转换，是对迄今为至的传统的结核病防治对策的根本否定。
A：BCG接种
1. 1. 直接接种（不做结素试验，未接种儿童直接接种）
2. 2. 同时接种（BCG与其他预防接种同时进行）
3. 3. 皮内接种（结素阴性反应者，皮内接种BCG）
B：患者发现（筛查）
1. 1. 被动的患者发现（有症状者的就诊，检查为主）
2. 2. 痰涂片检查的重视
3. 3. 建立镜检中心网络
C：治疗
1. 1. 停止住院、疗养院治疗
2. 2. 推行短程化疗
3. 3. 坚持规律用药最重要
1992年起中国实施了世行贷款项目和1993年卫生部加强与促进结核病控制项目工作，历行6年取得了举世瞩目的成绩，其主要经验：
1. 1. 政府的支持，覆盖全国，持续地与一般卫生初级保健相结合，中央设结核对策部指导，机构人员保证，教育、培训、监督、评价不可缺少。
2. 2. 主要采取因症就诊发现病人，痰涂片阳性诊断的集中治疗。
3. 3. 涂片阳性患者进行短化治疗，监督患者规则的服药。
4. 4. 建立药物供应系统，有6个月的储备药物和分配计划。
5. 5. 建立监测系统，基于每一患者登记卡，进行监督评价。市、县级每3个月评价。省级6个月评价。
1. 1. 河南省结核病控制工作总体框架：
“实施一个策略、突出两个重点、实现一个目标”
实施一个策略－－在全省范围内实施现代结核病控制策略，依靠政府承诺和资金支持，扩大项目覆盖面，推行项目管理模式，最大限度的发现、治疗、管理肺结核病人。
突出两个重点－－（1）提高治愈率，坚定不移地推行全程直接面视下的标准短程化疗（DOTS），治愈85％以上的已发现的痰涂片阳性新病人。
（2）提高发现率，依法实施结核病归口管理，发现70％以上的现患痰涂片阳性的结核病人。
实现一个目标－－控制传染源，降低结核病疫情。
2. 2. 结核病归口管理各级职责
1. 1. 归口管理的内涵：
基础：结核病防治专业机构、人员、设备、房屋、网络
范围：可疑的、不需住院的、出院后的肺结核病人
手段：发现报告、转诊
目的：通过DOTS，控制传染源，减少耐药率下降，降低结核疫情。
2. 2. 相关因素：
政府：法律依据、投入
卫生行政：政策、监督、投入
防治机构：技术实施、合作管理、监督
综合医院：（1）提高行政管理/医务人员的公共卫生及法制观念
（2）建立良好的合作关系
（3）依法报告转诊，接受监督
